Hemoroid Tedavisi

TANI VE TEDAVİ:

İç hemoroidler dentat çizginin üzerinde ortaya çıkar. Bunlar ayrıca sarkma derecelerine göre sınıflandırılır ve tedavi edilir:

• Derece I hemoroitler: Kanar ancak sarkmaz; kolonoskopide lümen içinde küçük çıkıntılar halinde görülürler.
• Derece II hemoroitler: Anal kanalın dışına doğru sarkar ancak kendiliğinden düzelir.
• Derece III hemoroitler: Anal kanalın dışına taşar ve genellikle manuel redüksiyon gerektirir.
• Derece IV hemoroitler: Azaltılamaz ve sürekli prolapsustur. Akut tromboze hemoroidler ve rektal mukozal prolapsus içerenler de derece IV’tür.

İç hemoroidin en sık görülen semptomu bağırsak hareketleriyle birlikte parlak kırmızı kanamadır. Hastalarda ayrıca bazen rektal sızıntı ile birlikte kaşıntı veya basınç hissi, rahatsızlık veya tam boşaltılamama hissi olabilir. İç hemoroidler normalde ağrısızdır; ağrı sıklıkla anal fissürü, perianal apseyi veya tromboze dış hemoroidi gösterir.

Tanı ve tedavi: Hemoroid hastalarının yalnızca 1/3’ü tedavi arıyor. Çoğu insanın konuşmaktan hoşlanmadığı bir konu. Bu yüzden sessizce acı çekiyorlar. Hemoroitli birçok hasta, yalnızca onlarla uğraşmaktan yorulduklarında tıbbi bakıma başvuruyor.

2010 yılında Kolon ve Rektum Hastalıkları dergisinde yayınlanan bir çalışma, doktorların yedi yaygın iyi huylu ve patolojik anorektal durumla ilgili tanısal doğruluğunu prospektif olarak analiz etti: sarkmış iç hemoroid, tromboze dış hemoroid, apse, fissür, fistül, kondiloma aküminata ve tam kat rektal prolapsus.

TEDAVİ: Hemoroit için konservatif tedavi ve muayenehane bazlı tedavilerden cerrahi hemoroidektomiye kadar çeşitli tedaviler mevcuttur. İç hemoroidin ilk tedavisi genellikle diyet ve yaşam tarzı değişikliklerini içerir. Çoğu insan, geçici olarak işe yarayan reçetesiz satılan ürünlerle kendi kendini tedavi etmeye çalışıyor. “Kalıcı iyileştirmeler için hemoroidi tedavi etmeden önce altta yatan sorunu bulup düzeltmelisiniz.

“Hastalara bağırsak alışkanlıklarını sorarsanız, onların her zaman tuvalette kitap okuyarak vakit geçirdiklerini, şiddetli kabızlık nedeniyle ıkındıklarını veya dissinerjik dışkılama gibi başka sorunlardan şikayetçi olduklarını görürsünüz. Bu nedenle bağırsak alışkanlığı sorunlarını lifli besinler ve su miktarını artırarak tedavi etmeleri gerekebilir. Sıvı alımı, müshil almak veya pelvik taban eğitimi almak gibi durumlarda bu ayarlamaları yapmaya çalışmalısınız, aksi takdirde hastalar tekrarlayan sorunlarla karşılaşacaktır.”

Ameliyatsız muayenehane tedavileri:

1. İnfrared koagulasyon
2. Skleroterapi
3. Bandligasyon

İNFRARED KOAGULASYON:

1. 2. derece hemoroidlerde kullanılır. En çok tercih edilen 1. derece kanamalı hemoroidlerdir. Kızılötesi enerji, protein denatürasyonunu tetiklemek için kullanılır ve bu da deterterializasyona yol açar. Hemoroid dokusunun büzülmesi submukozal fibrozis ve skar fiksasyonu oluşur. 1.5 saniyelik atımlarla her bir hemoroide hemoroid apeksinde (köküne) mukozaya bastırılarak 3 kez atış yapılır. Penetrasyon derinliği 3 mm’dir. Gerekirse prosedür 2-3 haftalık aralarla tekrarlanabilir. Atımlar asla dentate çizgiye değmemelidir, yoksa ciddi ağrılara neden olabilir.

SKLEROTERAPİ: Hemoroidde skleroterapi: İğne tedavisi. Skleroterapinin ana etkisi fibrozis ve inflamasyondur. Bu damarların baskılanmasına, hemostaza, prolabe damarların fiksasyonuna neden olur. Kanamalı 1. ve 2. derece hemoroidi olanlara yapılmalıdır. Hemoroid memesinin köküne submukozaya memenin büyüklüğüne göre uyumlu verilir. Polidocanol son yılların iyisidir. Köpük normal verilime göre daha etkilidir. 1. ve 2. derece hemoroidlerde cerrahi geçiremeyecek hastalarda yapılır. Polidokanolün köpük formunda kullanılması birçok avantaj sunar. Köpük formülasyonu şunları sağlar:

• Sklerozan ajanın enjekte edilen dozunun azalması
• Daha büyük hacimle temas alanını artırır. Skleroterapi sonucu hemoroidlerin iyileşmesi ve hasta memnuniyetinin artması sağlanır. Geleneksel cerrahi müdahalelere geçerli bir alternatif olarak, özellikle düşük dereceli hemoroidi olan hastalarda veya ameliyata uygun aday olmayanlarda iyi bir alternatiftir.

BAND LİGASYON:

LASTİK BAND LİGASYONU: Lastik band ligasyonu en sık kullanılan yöntemdir. Lastik bandla hemoroit dokusunun dolaşımı engellenir. Poliklinikte anestezisiz olarak gerçekleştirilebilir. Büyük hemoroitlerde uygulanmaz. 2. derece- Erken 3. derece hemoroidlerde kullanılır. Dentate çizgi 1 cm’den daha yukarıya kullanılır. Hemoroid memesi band ligasyon cihazı içine emdirilir. Cihaz ucu rektum duvarına yatay vaziyette yerleştirilerek işlem yapılır. Genelde 3 atış yeterlidir. Daha fazla ligasyon yapılmaz. Band atıldıktan 7-10 gün sonra düşer. Nadiren %1-2 kanama olabilir. İşlem yerine sklerozan madde enjeksiyonuyla sorun çözülür.

Lastik Bant Ligasyonu Prensipleri: Hemoroidin band ligator cihazıyla kavranması yöntemidir.

Lastik Bant Ligasyonu Endikasyonu:

1. İkinci ve erken üçüncü derece iç hemoroid.
2. Prolapsus mukozal hemoroid.
3. Kalp, karaciğer, akciğer hastalıkları olanlarda cerrahi işlem mümkün olmadığında yapılabilir.
4. Cerrahi sırasında eksize edilmemiş iç hemoroid varlığında
5. Rektal polipin çıkarılması.

Sınırlamalar ve Kontrendikasyonlar: Lastik bant ligasyonu yalnızca iç kısma uygulanabilir. Dış hemoroide uygulanmaz. Dişli çizgiye 1 cm’den fazla yaklaşılmamalıdır. Çizgi 1 cm altından itibaren konursa şiddetli ağrı yapar. Büyük hemoroidlerde bu işlem uygulanamaz çünkü ligatör kalibresi 1 cm’dir. Hemoroid dokusu büyük ise enstrüman içine çekilemez. Prosedür çok küçük hemoroidlerle de kullanılamaz. Band sıyrılır çıkar gider. Anal darlığı olan hastalarda lastik bant ligasyonu semptomları ağırlaştırdığı için kullanılmamalıdır. Kombine inflamasyonu olan hastalarda kaçınılmalıdır.

Tedavi seçenekleri:

• Yüksek lifli yiyecekler yiyin. Lif oranı yüksek yiyecekleri daha fazla yiyin. Lifler kalın barsakta su tutar. Bu, dışkıyı yumuşatmaya ve hacmini artırmaya yardımcı olur, bu da zorlanmayı önlemenize yardımcı olur. Gaz problemlerini önlemek için diyetinize yavaş yavaş lif ekleyin.
• Topikal tedaviler kullanın. Reçetesiz satın alabileceğiniz hidrokortizon içeren bir hemoroit kremi veya fitil sürün.
• Düzenli olarak sıcak bir banyoya veya oturma banyosuna dalın. Anal bölgenizi günde iki veya üç kez 10 ila 15 dakika boyunca sade sıcak suda bekletin. Tuvaletin üzerine oturma banyosu yapın.
• Ağrı kesicileri ağız yoluyla alın. Rahatsızlığınızı hafifletmek için geçici olarak asetaminofen (Tylenol, diğerleri), aspirin veya ibuprofen (Advil, Motrin IB, diğerleri) kullanabilirsiniz. Bu tedavilerle hemoroit semptomları sıklıkla bir hafta içinde kaybolur. Rahatlama almazsanız bir hafta içinde sağlık uzmanınıza başvurun. Şiddetli ağrınız veya kanamanız varsa doktorunuzla daha erken iletişime geçin.

İlaçlar: Hemoroitleriniz sadece hafif bir rahatsızlığa neden olabilir. Bu durumda sağlık uzmanınız reçetesiz satın alabileceğiniz kremler, merhemler, fitiller önerebilir. Bu ürünler, ağrıyı ve kaşıntıyı geçici olarak hafifletebilen hidrokortizon ve lidokain gibi bileşenler içerir. Hidrokortizon, bir haftadan uzun süre kullanıldığında cildinizi inceltebilen bir steroiddir. Ne kadar süreyle kullanmanız gerektiğini doktorunuza sorun.

Dış hemoroid trombektomi: Dış hemoroid içinde ağrılı bir kan pıhtısı oluşmuşsa, doktorunuz hemoroidi çıkarabilir. Kaldırma hemen rahatlama sağlayabilir. Vücudun bir bölümünü uyuşturan, aynı zamanda lokal anestezik olarak da adlandırılan bir ilaçla yapılan bu prosedür, pıhtı oluştuktan sonraki 72 saat içinde yapıldığında en iyi sonucu verir.

Minimal invaziv prosedürler:

• THD+RAR
• Rafaelo uygulaması (radyofrekans koagulasyon)
• Stapler uygulaması
• Transanal retropeksi
• Superior hemoroidal arter embolizasyonu.

THD+RAR: Transanal hemoroidal dearterializasyon (THD) hemoroidal hastalık için etkili bir tedavi yöntemidir. Hemoroidal arterlerin ligasyonu (“dearteriyelizasyon” olarak adlandırılır), arteriyel damarlarda önemli bir azalma sağlar. Bölgede anormal sarkmış olan hemoroidal dokular yeniden yapılandırılarak olması gereken konuma getirilir (Mukopeksi). Litotomide genel veya spinal anestezi altında yapılabilir. Tüm hastalarda distal Doppler eşliğinde seçicilik sağlanarak, dearterializasyon gerçekleştirilir. Doppler ile tespit edilen hemoroidal arterler ligate edilir. Hemoroidal prolapsusu olan hastalar mukopeksi ile tedavi edilirler. Uzun süreli takipte hastaların büyük çoğunluğunda semptomların düzelmesi söz konusudur. En sık görülen komplikasyon geçici tenesmustur. Bazen rektal rahatsızlık veya ağrıya neden olabilir.

THD TANIM: Son yıllarda hemoroidin nasıl oluştuğuna dair gelişmeler yeni teknolojileri açığa çıkarttı. THD güvenli bir prosedürdür ve hemoroid için etkili tedavi sağlarlar. Transanal hemoroidal dearterializasyon (THD) bu cerrahi prosedür öncelikle hemoroidal hastalığın ana semptomlarının (örn. kanama, sarkma ve ağrı) patofizyolojik süreçlerine müdahale eder. THD iki teknik temele dayanmaktadır:

• (1) Hemoroidal arterlerin hedeflenen ligasyonu, maksimum akışı tanımlayabilen çok hassas bir sürekli Doppler probu kullanılarak (“dezarteriyelizasyon” adı verilir).
• (2) Fazla ve sarkan hemoroidin plikasyonu ve kaldırılması (“mukopeksi” olarak adlandırılır).

Hasta değerlendirmesi: Hasta öyküsünün doğru değerlendirilmesi zorunludur, özellikle hemoroidle ilgili şikayetler dinlenir. Anoskopi ile hemoroid memeleri değerlendirilir. Sonra hem istirahatte hem de ıkınma sırasında rektal mukoza/submukozanın durumu gözlenir. Özellikle hemoroidal prolapsusun azaltılabilirliği değerlendirilir. Transanal hemoroidal dearterializasyon, yaşam tarzı/diyet müdahalelerine, ilaç tedavisine ve tedavilere rağmen aktif hemoroidal hastalığı olan hastalara lastik band ligasyonu, skleroterapi yapılmış fakat fiziksel olarak kanama devam ediyorsa bu durum şu şekilde çözülebilir:

• Tek başına dearterializasyon, hemoroidal arterlerin alt rektal çevre boyunca bağlanması. Genellikle en az 6 (3,5,7,9,11,1 radyusları) THD Doppler kullanılarak arterler bulunur ve bağlanır.

Mukozal ve hemoroidal prolapsus varsa mukopeksi yapılmalıdır. THD’nin “talep üzerine” bir adımı olarak kabul edilir. Mukozal prolapsusun yeri ve ciddiyeti hakkında (yani uzunluğu). Sarkan hemoroidal basurların ve rektal mukozanın redükte edilebilir olması zorunludur. İşlemle normal yerine oturtulurlar. Konservatif tedaviye veya minimal cerrahiye yanıt vermeyen ilk 2. derece hemoroidler şu yöntemlerle tedavi edilebilir:

• Tek başına dearterializasyon.
• Daha ileri 2. derece, 3. derece ve 4. derece (sabit, fibrotik durumlar hariç) dearterializasyon ve mukopeksiye tabi tutulmalıdır.

Crohn hastalığı veya ülseratif kolit hastalarında ancak hastalık ciddi derecede aktif olmamak koşuluyla THD yapılabilir. Radyasyon proktitinde bile hemoroidal şikayetler varsa THD yapılabilir.

Ameliyata hazırlık: Lavman yapılmalıdır. Deneyimlere göre enfeksiyon görülmediğinden antibiyotik profilaksisi zorunlu değildir. Hemoroid arterinin en güçlü atımlarının duyulduğu yerde transanal hemoroidal dearterializasyon yapılabilir.

Ameliyat sonrası yönetim:

• Sıvılar açısından zengin bir diyet (günlük kişi başına en az 2 litre suyun ağız yoluyla alınması)
• Lifli yiyecekler alması öğütlenir.
• Dışkı yumuşatıcılarının ağızdan alınması. Laksatif kullanımı uygun.
• Ameliyat sonrası bakım güçlü bir şekilde şuraya yönlendirilmelidir: ağrı ve tenesmusun kontrolü. Bu belirtilerin kaynağı cerrahi bölgedir, rektal mukoza/submukozanın plikasyonuyla ilgilidir. Tek başına dearterializasyon uygulanan hastalar genellikle hafif ağrı ve/veya rektal rahatsızlıktan yakınırlar. Hastaların yaklaşık %10’unda idrar retansiyonu gelişir, özellikle MP geçirenler ve erkekler. Önlemek için aşırı su içilmemelidir. Tenesmusa geçici bir his eşlik edebilir, dışkılama dürtüsü. Bu genellikle geçicidir, 7-10 gün içinde çözülür ve herhangi bir soruna yol açmaz.

Komplikasyonlar ve yönetim: En sık görülen komplikasyon tenesmustur. Bazen rektal rahatsızlık veya ağrıya dönüşebilir. Analjezikler ve antiinflamatuar ilaçlarla tedavi edilir. Ancak bu belirtiler hızla kaybolur. Çok sınırlı sayıda rektal kanama meydana gelebilir. Eğer bir meme kaldıysa band ligasyon ile tedavi edilebilirler. Tekrarlayan prolapsusu olan hastalar, prolapsus minimum düzeydeyse konservatif olarak tedavi edilebilir. Mukozal prolapsusu yeniden yapmak teknik olarak mümkün olsa da eksizyonel hemoroidektomi gibi diğer stratejiler de benimsenebilir.

Sonuçlar: Hastalar ameliyat sonrası yönetim konusunda bilgilendirilmelidir. Komplikasyonların sınırlı sayısı ve şiddeti THD’yi çok güvenli kılar.

PPH STAPLER UYGULAMASI: Prosedür, sarkan hemoroidlerin fiksasyonu ile dearterializasyon prensibine dayanmaktadır. PPH, sarkan rektal mukozanın halka şeklindeki halkasını kesip çıkararak, hemoroidal yastıkları, anal mukozayı ve anodermi kaldırarak ve bunları anatomik pozisyonlarında sabitleyerek hemoroidal dokuların prolapsusunu azaltır. 3.-4. derece hemoroidler için uygulanabilir. Hastanın hemoroid memeleri işlem sonrası kalabilir.

TRANSANAL RETROPEKSİ: Prensip, damarları dentat çizginin 2 ve 4 cm yukarısında iki bölgede bloke ederek, kollateral oluşumu ve daha sonra nüksetmeyi önleyen dearterializasyona dayanmaktadır. İşlem sonuçları başarılıdır. 2-3-4. derece hemoroidlerde kullanılır.

SUPERİOR HEMOROİDAL ARTER EMBOLİZASYONU: Prensip, süperior hemoroidal arterlerin terminal dallarına kadar takip edilerek hemoroidal dokuya kan akışının tıkanmasıdır.

Minimal invazif yöntemlerde değerlendirme: Tüm minimal invazif işlemlerde temel prensip “Dearteriyelizasyon”dur. Dopplerle yapılan işlemlerde yüksek başarı sağlanmaktadır. Zımbalı hemoroidektomi, geleneksel hemoroidektomiye alternatif olarak tasarlanmış iyi bilinen bir prosedürdür. SHA dallarını keser ve hemoroidal kitleler anatomik pozisyonlarına geri döner. PPH prosedürü sarkan dokuyu azaltır ancak hemoroidal doku çıkarılmadığından hemoroidleri azaltmaz; bunun yerine zamanla gerilemeye bırakılır. Prosedür, yastıkları tamamen yüzeyden arındırmaz. Ancak PPH stapler sonrası nüks oranı daha yüksektir. Tekrarlamadan çeşitli teknik faktörler sorumlu olabilir. Superior hemoroidal arterin dallanma paterni her hastada sabit değildir. Arterleri uygun şekilde belirlemek için Doppler ile lokalizasyon kullanılır.

Hemoroit bantlaması: Hemoroit bantlaması rahatsız edici olabilir ve kanamaya neden olabilir. Kanama işlemden 2 ila 4 gün sonra başlayabilir ancak nadiren şiddetli olur. Bazen daha ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Skleroterapi: Skleroterapide sağlık uzmanınız hemoroit dokusunu küçültmek için içine kimyasal bir solüsyon enjekte eder. Enjeksiyon çok az ağrıya neden olsa da veya hiç ağrıya neden olmasa da, lastik bant ligasyonundan daha az etkili olabilir.

Pıhtılaşma: Pıhtılaşma teknikleri lazer veya kızılötesi ışık veya ısı kullanır. Küçük, kanayan iç hemoroidlerin sertleşmesine ve büzülmesine neden olurlar. Pıhtılaşmanın çok az yan etkisi vardır ve genellikle çok az rahatsızlığa neden olur.

THD+RAR: 1.-2.-3. derece hemoroidlerde kullanılabilir. Hemoroidal dokuda kayıp yoktur.

Cerrahi işlemler: Hemoroitli kişilerin yalnızca küçük bir yüzdesinin ameliyatla alınması gerekir. Ancak diğer prosedürler işe yaramadıysa veya büyük hemoroidiniz varsa, sağlık uzmanınız aşağıdakilerden birini önerebilir:

Hemoroidin çıkarılması işlemine hemoroidektomi de denir. Cerrahınız çeşitli tekniklerden birini kullanarak kanamaya neden olan fazla dokuyu çıkarır. Ameliyat, sakinleşmenize veya daha az endişeli hissetmenize yardımcı olacak, aynı zamanda sakinleştirici olarak da adlandırılan bir ilaçla birlikte lokal anestezi ile yapılabilir. Spinal anestezi veya genel anestezi de kullanılabilir.

Hemoroidektomi, şiddetli veya tekrarlayan hemoroidleri tedavi etmenin en etkili ve eksiksiz yoludur.

Ligasure hemoroidektomi: Ligasure ile polipler, hemoroid memeleri kanama olmadan alınabilmektedir. Normal hemoroidektomiye göre daha hızlı iyileşme olur.

LAZER HEMOROİDOPLASTİ: Hemoroid dokusu içine girilip tüm damarsal yapılar yakılır. Damar bağlama desteği de sağlanırsa iyi sonuçlar alınır. Sizin için en iyi seçenek hakkında doktorunuzla konuşun.